Având în vedere aprobarea de către dumneavoastră a Referatului nr. CS.A. 4696/22860/2011(anexa 1) privitor la efectuarea unei activităţi de control şi în baza Ordinului de ministru nr. 708/2011(anexa 2), comisia de control formată din:
a) dr. Amalia Canton-dir. adj. Direcţia de Sănătate Publică şi Control în
Sănătate Publică/MS;
b) conf. dr. Lucian Puşcaşiu – medic primar obstetrică-ginecologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş;
c) dr. Rodica Radu – medic primar epidemiolog, C.R.S.P. Cluj;
d) dr. Florentina Iacobi – consilier superior, Compartimentul Control –Direcţia Audit şi Control/MS;
e) dr. Dan Francisc Iosif – inspector, Direcţia Asistenţă Medicală/MS;
a efectuat în perioada 31.05.2011 – 02.06.2011 o activitate de control la Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea, judeţul Bihor, având ca tematică analiza circumstanţelor în care au fost acordate serviciile medicale pacientei Bodea Simona-Floarea decedată în data de 27.03.2011, verificarea respectării legislaţiei în vigoare privind supravegherea şi controlul infecţiilor nosocomiale şi a procedurilor/protocoalelor serviciilor medicale.
În urma verificărilor efectuate în baza documentaţiei puse la dispoziţia comisiei de control de către conducerea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea, judeţul Bihor şi a situaţiei existente la momentul controlului la Staţionarul III, s-au constatat următoarele:
A. Organizarea şi funcţionarea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea
I. Organizarea şi funcţionarea
La data producerii evenimentului, respectiv luna martie 2011, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie Oradea era unitate sanitară publică cu paturi, cu personalitate juridică, aflată în reţeaua sanitară a Consiliului Local al Municipiului Oradea. Spitalul funcţiona în baza autorizaţiei sanitare de funcţionare nr. 20/2009, eliberată de DSP Bihor.(anexa 3)
La data controlului, prin HG 365/2011 spitalul mai sus menţionat a fost desfiinţat şi reorganizat în secţii, structuri fără personalitate juridică,în cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea, unitate sanitară publică cu paturi, cu personalitate juridică, aflată în reţeaua sanitară a Consiliului Local al Municipiului Oradea. (anexa 4)
Menţionăm că SCJU Oradea, pînă la momentul reorganizării prevăzute în HG 365/2011 nu a fost autorizat din punct de vedere sanitar de către DSP Bihor.
În data de 02.05.2011, prin Decizia Primăriei Municipiului Oradea nr. 1650 a fost aprobată structura organizatorică a SCJU Oradea cu un total de 1007 paturi (anexa 5), astfel:
o Staţionarul I, str. GH. Doja 65, 510 paturi;
o Staţionarul II, str. Republicii 37, la distanţă de 1,5 km, 305 paturi;
o Staţionarul III (obstetrică-ginecologie), str. Clujului 50, 192 paturi.
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea nu are autorizaţie sanitară de funcţionare, eliberată de Direcţia de Sănătate Publică Bihor, încălcându-se astfel prevederile Titlul VII Art. 175 din Legea nr. 95/2006 coroborat cu Anexa 1 Art. 2 din OMSP 914/2006 şi Capit. III, Art. 9 alin. (2) lit. c) din OMS nr. 1030/2009.
Totodată, prin Decizia nr. 508/01.05.2011,(anexa 6) managerul SCJU Oradea dna. AS. Univ. Dr. Pantiş Carmen, a desemnat pe dl. Conf. Univ. Chitulea Petru medic coordonator al Staţionarului III, iar sarcinile de serviciu aferente acestei funcţii au fost precizate în fişa postului, fără număr de înregistrare.(anexa 7). În această fişă de post sunt precizate atribuţii generale şi specifice, dar fără a fi consemnată responsabilitatea directă de coordonare a activităţii desfăşurate în sălile de naştere. Menţionăm că în Statul de funcţii aprobat de Primăria Municipiului Oradea această funcţie nu este prevăzută.
II. Regulamentul de organizare şi funcţionare
Conform prevederilor Standardului 2 – Atribuţii, Funcţii, Sarcini din OMFP nr. 946/2005 pentru aprobarea Codului controlului intern, cuprinzând standardele de management/control intern la entităţile publice şi pentru dezvoltarea sistemelor de control managerial, cu modificările şi completările ulterioare. acestui act normativ: “managementul entităţii publice va comunica tuturor angajaţilor care sunt sarcinile entităţii, rezultate din actul normativ de organizare şi funcţionare. Totodată, se va îngriji ca aceste sarcini să se regăsească în Regulamentul de organizare şi funcţionare a entităţii publice, la care să aibă acces toţi salariaţii. Aceasta este o obligaţie permanentă a fiecărui nivel de management. Regulamentul de organizare şi funcţionare a entităţii se publică pe pagina de Internet a entităţii publice”.
La data efectuării controlului, Regulamentul de organizare şi funcţionare al Spitalului era în curs de elaborare.
III. Regulamentul intern
Potrivit prevederilor art. 257 şi art. 259 din Legea nr. 53/2003 Codul muncii, cu modificările şi completările ulterioare, “Regulamentul intern se întocmeşte de către angajator, cu consultarea sindicatului sau a reprezentanţilor salariaţilor, după caz. Regulamentul intern se aduce la cunoştinţă salariaţilor prin grija angajatorului şi îşi produce efectele faţă de salariaţi din momentul încunoştinţării acestora. Regulamentul intern se afişează la sediul angajatorului”.
Conform dispoziţiilor Standardului 2 – Atribuţii, Funcţii, Sarcini din OMFP nr. 946/2005, “entitatea publică transmite angajaţilor şi actualizează permanent documentul privind misiunea entităţii publice, regulamentele interne, fişa postului (funcţiei). Aceasta este o obligaţie permanentă a fiecărui nivel de management”.
La data efectuării controlului, la nivelul SCJU Oradea era în curs de elaborare Regulamentul intern.
IV. Organizarea sistemului de control intern
În vederea monitorizării, coordonării şi îndrumării metodologice cu privire la sistemele proprii de control managerial, la nivelul spitalului până la data controlului nu a fost elaborat programul de dezvoltare a sistemului de control managerial pe fiecare secţie/compartiment/serviciu cu responsabilităţi concrete şi termene de realizare în conformitate cu prevederile Ordonanţei nr. 119/1999 privind controlul intern şi controlul financiar preventiv, cu modificările şi completările ulterioare şi al OMFP nr. 946/2005 pentru aprobarea Codului controlului intern, cuprinzând standardele de management/control intern la entităţile publice şi pentru dezvoltarea sistemelor de control managerial, cu modificările şi completările ulterioare.
Nu au fost constituite structuri cu atribuţii în acest sens, prin decizie internă şi nu a fost elaborat un plan de control intern aprobat de comitetul director, care să poată garanta desfăşurarea corectă şi la timp a tuturor activităţilor şi operaţiunilor din sectoarele de activitate şi aplicarea corectă şi completă a prevederilor legislative din domeniul specific de activitate.
Lipsa acestui Plan de control intern poate să conducă la deficienţe în organizarea şi desfăşurarea activităţilor la nivelul spitalului.
B. Evaluarea activităţii SPCIN din Spitalul Clinic Judeţean De Urgenţă Oradea
În urma analizei foilor de observaţie şi a întregii documentaţii privind funcţionarea unităţii spitaliceşti, precum şi a constatărilor din teren şi a discutiilor cu personalul medico –sanitar, comisia de control a constatat următoarele:
1. Organizarea Serviciului de Prevenire şi Control al Infecţiilor Nosocomiale(SPCIN)
În luna decembrie 2010, atât la nivelul SCJU Oradea cît şi la nivelul SCOG Oradea existau desemnate prin Decizia managerului unităţii o Comisie însărcinată cu prevenirea şi controlul infecţiilor nosocomiale.(anexe 8, 9)
Conform Statului de personal nr. 1511/18.04.2011 al SCJU Oradea În cadrul SPCIN sunt prevăzute 4 posturi de medic (specialităţile medic laborator, sănătate publică şi management sanitar, chirurgie generală şi medicină internă), 1 farmacist, 2 as. medical şi 1 inginer, din care vacante 3 posturi de medic şi 1 farmacist.
Deşi există un medic angajat (medic de laborator) în cadrul SPCIN, conform statului de personal aprobat de Primăria Municipiului Oradea, coordonarea activităţii specifice continuă să se realizeze separat pe staţionarele I şi III de către comisiile desemnate în decembrie 2010.
La solicitarea Comisiei de control, a fost prezentat un plan de supraveghere şi control al infecţiilor nosocomiale pe anul 2011, aprobat de managerul spitalului în 04.01.2011, fără ca acesta să fie actualizat după reorganizare (anexa 10). Menţionăm că planul prezentat conţine doar aspecte generale, nu sunt nominalizate sarcinile specifice şi nici nu sunt menţionate în fişele posturilor
Pentru realizarea atribuţiilor de prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale au fost desemnaţi 3 asistenţi de igienă pentru cele 3 staţionare: as. Ilisie Rodica – staţionar I; as. Hasas Camelia – staţionar III; as. Bora Adina – staţionar II, toţi angajaţi ai SPCIN.
În fişele de post ale persoanelor care au fost nominalizate în Comisia SPCIN nu sunt menţionate atribuţiile specifice infecţiilor nosocomiale.
2. Supravegherea şi controlul infecţiilor nosocomiale
a. Depistarea infecţiilor nosocomiale
Pe parcursul anului 2011 au fost depistate, înregistrate şi raportate de către comisia SPCIN la DSP Bihor, în Staţionarul III (obstetrică-ginecologie) 17 cazuri de infecţii nosocomiale (anexa 11) comparativ cu 0 cazuri în aceeaşi perioadă a anului 2010 (anexa 12).
Repartiţia pe secţii a cazurilor:
OB II – 7 cazuri;
OB I – 6 cazuri,
OB IV – 2 cazuri
NN – 2 cazuri
Localizările infecţiei (anexa 13)
infecţii de plagă – 9
infecţii respiratorii – 2
infecţii asociate cu manevre medicale – 6.
Etiologie predominantă: E. Coli; Staphylococcus aureus şi Proteus.
Cazurile au fost semnalate de către medicul curant, dar în foaia de observaţie, la externare, la 7 pacienţi nu figurează diagnosticul de infecţie nosocomială, cu toate că în fişa cazului de IN este precizat momentul infectării şi agentul patogen. Fişa de anchetă epidemiologică a fost întocmită pentru toate cazurile de către cadrele SPCIN sub coordonarea dr. Daniela Negrău şi s-a urmărit respectarea administrării antibioticoterapiei adecvate contextului şi sensibilităţii agentului patogen izolat (anexa14).
b. Evaluarea încărcăturii microbiene
Conform structurii organizatorice aprobate în data de 02.05.2011, laboratorul de analize medicale funcţionează în staţionarele I şi III.
La nivelul laboratorului de analize medicale din Staţionarul III al SCJU Oradea s-au constatat următoarele deficienţe :
o nu corespunde din punct de vedere igienico-sanitar (este deja propusă mutarea laboratorului în cadrul ambulatorului integrat);
o securizarea laboratorului este necorespunzătoare;
o documentele laboratorului nu sunt conforme standardelor;
o buletinele de analiză sunt completate necorespunzător – diagnosticul microbiologic incomplet – izolarea agentului patogen se limitează la identificarea speciei (anexa 15);
o aprovizionarea cu reactivi, medii de cultură, tulpini de referinţă, rondele de antibiogramăgramă este discontinuă;
o nu sunt trimise pentru confirmare, la laboratorul DSP Bihor, toate tulpinile izolate.
c. Evaluarea Planului de autocontrol
Planul de autocontrol s-a întocmit pe zile, dar faptic, acesta se face la intervale de timp diferite (anexa 16). Rezultatele sunt consemnate în registru şi transmise secţiilor printr-un buletin de analiză. Nu reiese din procesele verbale întocmite cu ocazia întrunirilor comisiei SPCIN, discutarea rezultatelor autocontroalelor şi măsurile ce trebuiau luate.
Rezultatele autocontrolului:
– în 27.01.2011, în secţia OB II la sală, pe masa de operaţie, pe suprafeţe s-a izolat stafilococ aureu;
– în 08.02.2011, în secţia ATI pe masa de tratamente, pe monitorul aparatului de ventilaţie s-a izolat stafilococ patogen;
– în 24.02.2011 în blocul operator, pe masa de instrumente s-a izolat stafilococ hemolitic ;
– în 02.03.2011, în blocul operator, sala septică s-a izolat stafilococ hemolitic;
– în secţia ATI s-au luat probe de pe suprafeţe fără relevanţă (ex. robinet, clanţă), dar nu s-au luat probe din barbotoare, tubulatura de intubaţie, măşti de oxigen;
– în 24.03.2011, la controlul sterilităţii – pe pensa anatomică s-a izolat enterococ;
– nu a fost efectuată verificarea eficienţei soluţiilor de decontaminare utilizate în unitate;
– nu a fost efectuat controlul microbiologic al apei sterile utilizate la sala de operaţie;
– nu a fost efectuat controlul sterilităţii pieselor bucale utilizate la explorari funcţionale;
– nu a fost efectuat controlul stării de purtător pentru personalul medical şi de îngrijire – (exsudat nazal, ex. coproparazitologic, RBW, Rx.pulmonar).
Dezinsecţia se face trimestrial şi cu ocazia dezinfecţiei terminale.
Deratizarea se face bianual.
d) Asigurarea cu substanţe dezinfectante, dispozitive medicale şi alte materiale sanitare
Există un plan de achiziţii, dar există discontinuităţi în aprovizionarea cu dezinfectante.
Aprovizionarea şi utilizarea dezinfectantelor nu se efectuează în funcţie de tipul de risc infecţios identificat pentru fiecare secţie, se foloseşte acelaşi dezinfectant pe perioade mai mari de 6 luni.
S-au identificat deficienţe în aprovizionarea cu echipamente de protecţie, lipsa maştilor speciale cu filtru, mănuşi nesterile insuficiente.
Materialele pentru curăţenie şi igienizare – suficiente la momentul evaluării (detergent vase, bureţi, detergent suprafeţe, detartrant, praf de curătat) iar substanţele clorigene asigurau minimul necesar.
Substanţele dezinfectante pentru suprafeţe erau insuficiente
La decontaminarea şi dezinfecţia instrumentarului au fost utilizate Gigazyme si Gigasept.
e) Funcţionarea secţiilor, schimbări circuite
În anul 2011 s-a propus, de către Primăria Oradea, reorganizarea structurii spitalului în vederea obţinerii avizului DSP Bihor. În urma analizei amănunţite de către comisia constituită s-a propus înaintarea noii structuri a secţiilor cu aşezarea lor topografică la MS, în timpul cel mai scurt, în scopul aprecierii funcţionalităţii corecte a noilor structuri. Această recomandare a fost consemnată în procesul verbal din data de 28.02.2011, înregistrat cu nr.2481/28.02.2011
Staţionarul III al SCJU Oradea are în componenţă 3 corpuri de clădire: A, B, C.
CORP A
1. O propunere de proiect (Notificare DSP Bihor nr. 20/22.12.2010) a fost înaintată la DSP Bihor în vederea reamenajării etajului I şi II care ar consta în:
– la etajul I, o mai buna utilizare a spaţiilor de spitalizare (reducerea nr. de paturi de la 60 la 51 şi reamenajarea saloanelor prin crearea de grupuri sanitare pentru fiecare salon);
-la etajul II, renovarea saloanelor mamă – copil în sistem rooming in şi crearea de salon de adaptare nou-născut, sală de tratament NN şi salon mamă cu handicap motor – copil cu stabilirea circuitelor funcţionale.
Lucrările pentru amenajarea secţiilor de la cele două nivele sunt o investiţie financiară considerabilă susţinută de Banca Mondială, motiv pentru care se va reface documentaţia conform cerintelor BM şi se va solicita o nouă notificare DSP Bihor.
Planul de organizare şi functionare propus trebuie să respecte circuitele corecte şi sa aibă avizul DSP BH. La darea în folosinţă a secţiilor prin încheierea lucrărilor se va face o nouă evaluare a modului în care se respectă reglementările în vigoare şi recomandările DSP Bihor şi SPCIN.
2. Secţiile de la etajele III şi IV nu suferă modificări.
3. La parter s-a impus o mai bună utilizare a spaţiilor prin restrângerea spaţiului excedentar al farmaciei spitalului şi înfiinţarea de vestiare pentru medici şi sală de raport a staţionarului. ( Notificare DSP Bihor nr. 109/20.12.2010).
4. Laboratorul de bacteriologie se va muta din corpul A în corpul de clădire C, în cadrul ambulatorului integrat; se vor efectua renovări conform standardelor cerute pentru laboratoare; vor fi stabilite circuitele funcţionale corespunzătoare.
CORP C
1. Ambulator: se efectuează lucrări de renovare; s-a redeschis circuitul între corpul C şi corpul A asigurându-se, după consultaţie şi triaj, deplasarea cu liftul a pacientelor pe secţiile unde sunt internate.
2. Spălătoria a fost externalizată iar spaţiul acesteia a fost restrâns şi s-au creat vestiare pentru personalul medical mediu (Notificare DSP Bihor nr. 110/2010).
CORPUL B ar necesita renovare, dar este revendicat.
e) Instruirea personalului medical şi de îngrijire
Din analiza documentelor puse la dispoziţia comisiei s-au constatat următoarele:
o deficienţe în înregistrarea completă şi corectă a tuturor datelor în foile de observaţie clinică generală (FOCG);
o deficienţe în aplicarea protocoalelor şi metodologiilor de lucru specifice;
o nu sunt efectuate instruiri periodice a personalului medical şi auxiliar în domeniul infecţiilor nosocomiale, igiena blocului alimentar, colectarea şi transportul lenjeriei, modul de colectare şi transport al deşeurilor periculoase şi menajere, curăţenia şi dezinfecţia.
f) Elaborarea de protocoale, ghiduri
– au fost întocmite următoarele protocoale care au fost redactate, afişate şi prezentate personalului :
Portocol de utilizare a substantelor decontaminante (pentru fiecare produs nou introdus);
Protocol de colectare şi transport a lenjeriei curate, murdare;
Protocol de întreţinere zilnică a curăţeniei şi dezinfecţiei grupurilor sanitare;
Protocol de utilizare dezinfectante instrumentar;
Protocol de colectare şi transport a deşeurilor periculoase şi menajere;
Protocol de supraveghere a gripei şi infecţiilor acute respiratorii în sezonul
epidemic 2010-2011;
Nu există afişat managementul accidentului prin expunere la sânge.
Nu sunt elaborate şi implementate protocoale terapeutice de obstetrică-ginecologie şi neonatologie adaptate Maternităţii Oradea
g) Activitatea de protecţie specifică a personalului şi de supraveghere a contaminărilor accidentale profesionale
S-au efectuat – vaccinări anti – VHB la personalul medico-sanitar
vaccinări anti-gripale la personalul medico-sanitar
Accidentele profesionale nu sunt raportate la DSP Bihor.
h) Evenimente epidemiologice deosebite
– nu au fost evenimente de tip focar
– au fost raportate infecţiile nosocomiale sus-menţionate
i) Particularităţi, probleme la nivelul secţiilor
a. La nivelul blocului operator circuitul instrumentarului nesteril nu corespunde (există un ghişeu de predare instrumentar utilizat, prevăzut cu un geam care nu se poate deschide) ;
b. Pe secţii nu există un grafic zilnic de curăţenie şi dezinfecţie ;
c. În opis nu este precizat conţinutul casoletelor ;
d. La nivelul unităţii de transfuzie:
– spaţiul este necorespunzător;
– încălzirea plasmei se face în găleată(nu are dispozitiv de încălzire);
– spaţiu frig insuficient;
– nu se păstrează probele (obligatoriu 6 luni);
– nu există evidenţa stocului de reactivi;
e.În oficii nu sunt afişate protocoalele;
f. La nivelul secţiilor nu există evidenţa dezinfecţiilor.
B. Analiza circumstanţelor în care au fost acordate serviciile medicale pacientei Bodea Simona-Floarea decedată în data de 27.03.2011
1. Din punct de vedere medical
La data de 21.02.2011 pacienta – aflată în concediu prenatal – se prezintă la medicul de familie pentru acuze predominant respiratorii, dar şi subfebrilitate, artralgii şi tuse uscată. În urma examenului clinic se prescrie medicaţie ca pentru o viroză respiratorie la o pacientă cu o sarcină de ultim trimestru.
În ciuda prezenţei unor factori de risc – obezitate grad II şi o cifo-scolioză toraco-lombară- evoluţia sarcinii, aşa cum reiese din fişa de la medicul de familie – a fost una normală, fără incidente medicale sau complicaţii, gravida fiind corect dispensarizată.
La data de 03.03.2011 medicul obstetrician-ginecolog recomandă internarea pacientei BS în vârstă de 30 ani, gravidă la risc, săpt 35/36, pe fond de obezitate, dublă scolioză toraco-lombară, edeme membrele inferioare pentru accentuarea simptomatologiei respiratorie: tuse seacă, dispnee. Examenul obiectiv a relevat existenţa sonorităţii pulmonare accentuate, raluri crepitante la nivel bazal pulmonar bilateral.
Se instituie tratament antibiotic cu Amoxiplus şi profilaxia bolii membranelor hialine la nou născut prin administrare de Dexametazonă. Pe fondul evoluţiei favorabile se externează la data de 07.03.2011 cu recomandarea continuării tratamentului cu Augumentin.
În aceeaşi zi, cu debut într-un interval de timp scurt, pacienta a prezentat astenie, fatigabilitate, senzaţie de sete, frisoane, stare febrilă (38,3), tuse productivă, edeme membrele inferioare motiv pentru care a fost reinternată în aceeaşi secţie. În ciuda tratamentului medicamentos perfuzabil evoluţia este nefavorabilă, continuând deprecierea funcţiilor organelor vitale ale pacientei şi se decide în 11.03.2011 transferul ei în secţia ATI a SCOG Oradea şi instituirea tratamentului cu Meronem, Gentamicină şi Metronidazol, examenul radiologic arătînd focare de condensare pe ambele campuri pulmonare bazale. Examenele radiologice efectuate ulterior vor reconfirma acest aspect.
Radioscopia pulmonară din 11.03.2011 evidenţiază macroopacitate de intensitate medie cu alveolograma aerica şi bronhograma imprecis conturată care ocupă două treimi inferioare din plămânul stg. cu aspect de umplere alveolară. Opacităţi similare în dreapta cu caracter confluent. Paracardiac dreapta se constituie un proces de condensare de 7/6 cm. Posibil colecţie pleurală bazală stg. Concluzie: Pneumonie bilaterală?(EPA).
La data de 12.03.2011, după ce pacienta a fost consultată de o echipă interdisciplinară care a inclus directorul SCOG, medicul obstetrician de gardă, medicul curant obstetrician, medicul şef al secţiei ATI, medicul infecţionist şi medicul cardiolog – se decide terminarea naşterii prin operaţie cezariană şi se ridică suspiciunea de infecţie cu virusul gripal de tip nou. Se solicită consultul unui medic specialist de boli infecţioase care pune diagnosticul Pneumonie acută mixtă bilaterală, Insuficienţă respiratorie secundară, Revărsare pleurală, Sarcină 36 săptămâni şi recomandă: hemocultură, cultură aspirat bronşic, cultură spută, serologie AH1N1.
Radiografia pulmonară din 12.03.2011 a evidenţiat: Hili accentuaţi bilateral, Desen pulmonar vascular accentuat bilateral, pe un fond voalat. Opacităţi micro şi macronodulare diseminate în ambii câmpi pulmonari în 1/3 inferioară.
Operaţia cezariană decurge fără incidente şi se soldează cu naşterea unui făt viu de sex feminin de 2900 de grame care ulterior se adaptează corespunzător.
Evoluţia post-operatorie a pacientei a fost iniţial favorabilă, cu ameliorarea funcţiei respiratorii şi saturaţii de pînă la 90% dar această ameliorare a fost doar episodică. Pentru că deprecierea funcţiilor organelor vitale continuă se cere în 12.03.2011 consultul specialistului pneumolog care pune diagnosticul: Sindrom de detresă respiratorie şi recomandă CT, transfer la ATI a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea. Starea pacientei deteriorîndu-se, la 13.03.2011, s-a impus respiraţie asistată prin intubaţie oro-traheală.
Pacienta BS a fost internată la ATI (secţia gastroenterologie) a SCJU Oradea în data de 13.03.2011, ora 23.45, cu diagnosticul lăuza ziua I, scolioză, obezitate gradul II.
Evoluţia este nefavorabilă, pacienta, prezentând semne de plămân de şoc este intubată orotraheal şi ventilată mecanic.
S-a interpretat cazul ca o pneumonie mixtă virală şi bacteriană cu suspiciune de infecţie gripală cu H1N1.
Investigaţia CT torace nativ evidenţiază focare multiple confluente de opacităţi micronodulare, care ocupă în întregime plămânul stâng şi aproape în întregime pe cel drept (cu respectarea apexului pulmonar), aspect ce pledează pentru sindrom de detresă respiratorie acută(ARDS).
Pe perioada internării în secţia ATI pacientei i-au fost administrate antibiotice(Meronem, Clindam, Vancomicină, Azitromicină, Tigasil), antivirale(Tamiflu), antigoagulante profil, vitamine, protectoare gastrice, oxitocin, bromocriptină.
În data de 27.03.2011, ora 5.30 pacienta intră în stop cardiorespirator care în prima etapă răspunde la manevrele de resuscitare după care se repetă stopul cardiac care nu mai poate fi resuscitat, decesul fiind declarat în 27.03.2011, ora 7,30.
Autopsia confirmă leziunea pulmonară extinsă – bronhopneumonie abcedată- drept cauză a insuficienţei respiratorii ce în final a cauzat decesul. Din păcate însă examenul microscopic nu aduce elemente în plus la diagnostic, mai ales în condiţiile în care la autopsie nu s-a efectuat un examen microbiologic/virusologic din organele incriminate, aşa cum prevede legislaţia în vigoare.
În analiza decesului matern s-a utilizat metodologia privind raportarea şi analiza deceselor materne prin risc obstetrical şi prin avort prevăzută în OMS nr. 127/2000.
Această metodologie ne permite să formulăm concluzia preliminară potrivit căreia decesul pacientei BODEA SIMONA poate fi catalogat drept deces matern de cauză indirectă, diagnosticul de deces fiind : Stop cardiorespirator. Insuficienţă respiratorie acută. Bronhopneumonie abcedată. Lăuzie ziua a xv-a după operaţie cezariană cu făt viu matur.
2. Din punct de vedere al diagnosticului de laborator
-în 12.03.2011 (9 zile de la debutul afecţiunii respiratorii) s-a recoltat exudat faringian pentru testare gripă A H1N1. Rezultatul a fost negativ. Menţionăm că metodologia prevede că probele vor fi recoltate în primele 3-4 zile de la debutul bolii iar la persoanele imunosupresate sau imunocompromise recoltarea probelor se poate face pâna în ziua a 7-a de la debut.
– hemocultura a fost negativă
– în 14.03.2011 s-a recoltat secreţie traheală – rezultatul fiind negativ.
– în 15.03.2011 – s-a recoltat secreţie purulentă din plaga operatorie – rezultatul fiind Stafilococ aureu hemolitic
– în 18.03.2011 – s-a recoltat din nou secreţie purulentă din plagă – s-a izolat Stafilococ aureu hemolitic
– în 22.03.2011 – s-a recoltat secreţie traheală – s-au izolat bacil proteus şi stafilococ hemolitic (nu se precizează patogenitatea). Termenul de hemolitic este insuficient pentru patogenitate – ar fi trebuit precizată coagulaza sau proteina A.
Cele două tulpini de stafilococ izolate din probe diferite (plagă şi secreţie traheo-bronşică) nu sunt identice ca rezistotip, singura lor asemănare este meticilinorezistenţa şi sensibilitatea la Vancomicină.
– în 25.03.2011 se efectuează o bronhoscopie de lavaj aspirativ, constatându-se bilateral secreţii mucopurulente, sub formă de dopuri. Nu este consemnat rezultatul de laborator microbiologic.
– în 27.032011 – Diagnostic anatomo-patologic: bronhopneumonie abcedată, hepatomegalie dură cu încărcare grasă, organe de stază, uter în regresie fiziologică, obezitate gr. II.
La autopsie nu s-au prelevat probe biologice pentru examen microbiologic şi virusologic!!!
În acest context, pe baza semnelor şi simptomelor prezentate: febră>38°C, leucopenie, tuse cu modificarea aspectului secreţiilor, dispnee, înrăutăţirea schimburilor gazoase (desaturarea cu Oxigen şi creşterea necesarului de oxigen / creşterea ventilaţiei) şi în acord cu rezultatele autocontrolului (prezenţa stafilococului în secţiile ATI şi OB) şi cu diagnosticul etiologic în evoluţie al secreţiilor traheale şi bronşice, opinăm că acest caz ar putea fi încadrat ca infecţie nosocomială.
Observaţii:
1. La internare, în data de 03.03.2011, la examenul obiectiv, este consemnată în foaia de observaţie nr. 3321 prezenţa ralurilor crepitante, dar nu s-a cerut examenul radiologic pulmonar.
2. În ciuda evoluţiei evident nefavorabile, s-a cerut târziu consultul infecţionistului la 9 zile de la internare(12.03.2011).
3. Nu s-a respectat metodologia de recoltare a probelor biologice pentru suspiciunea de gripă A /H1N1.
4. La autopsie nu s-au prelevat probe biologice pentru examenul microbiologic
5. Menţionăm că o particularitate a cazului constă în aceea că pacienta a fost infirmieră la Secţia Chirurgie a SCJU Oradea, ca urmare s-a putut depista că în anul 2010 a efectuat un test HIV (care a fost negativ), respectiv că a fost vaccinată împotriva virusului gripal de tip nou – ca membră a personalului angajat la spital.
6. SCOG Oradea nu a respectat prevederile OMS nr. 127/2000 privind raportarea în 48 de ore a decesului matern către DSP Bihor şi Ministerul Sănătăţii – Direcţia Asistenţa Medicală în vederea analizării şi evaluării situaţiei.
7. Cazul pacientei BS nu este singular, întrucât în primul trimestru 2011 la SCOG Oradea au fost înregistrate cel puţin 3 cazuri care ridică suspiciuni de diagnostic şi conduită terapeutică inadecvată, din care unul soldat cu decesul pacientei şi altul cu decesul nou-născutului.(anexe 17,18 )
Concluzii
A) Privind mangementul unităţii sanitare
1. Procesul de reorganizare a unităţii sanitare în conformitate cu prevederile HG 356/2011 a generat pe perioada tranziţiei o serie de deficienţe în modul de asigurare a coordonării activităţii la nivelul Staţionarului III al SCJU Oradea din punct de vedere medical şi administrativ. Desemnarea, prin decizie a managerului SCJU Oradea a unui coordonator la nivelul stationarului III, fara a fi prevăzută în organigrama şi statul de personal a spitalului a acestei functii, conduce la confuzii si posibile disfunctionalitati în organizarea activităţilor la nivelul acestuia.
2. Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea nu are autorizaţie sanitară de funcţionare eliberată de Direcţia de sănătate Publică Bihor.
3. La data efectuării controlului, la nivelul SCJU Oradea nu era întocmit Regulamentul de organizare şi funcţionare conform prevederilor Standardului 2 – Atribuţii, Funcţii, Sarcini din OMFP nr. 946/2005 pentru aprobarea Codului controlului intern, cuprinzând standardele de management/control intern la entităţile publice şi pentru dezvoltarea sistemelor de control managerial, cu modificările şi completările ulterioare şi nici Regulamentul intern, conform prevederilor art. 257 şi art. 259 din Legea nr. 53/2003 Codul muncii, cu modificările şi completările ulterioare.
4. Nu a fost elaborat şi implementat Programul de dezvoltare a sistemului de control managerial, lipsa acestuia conducând la deficienţe în organizarea şi desfăşurarea activităţilor la nivelul spitalului.
5. Nu sunt respectate prevederile Ordinului MSP nr. 916/2006 privind Prevenirea şi Controlul Infecţiilor Nosocomiale, respectiv :
a) organizarea defectuoasă a Serviciului Prevenire şi Control a Infecţiilor Nosocomiale (încadrarea personalului, completarea fiselor de post, suprapunerea atribuţiilor între SERVICIUL si Comisia SPCIN)
b) întocmirea planului specific propriu SCPIN, efectuarea şi urmărirea îndeplinirii activităţilor acestuia
c) depistarea, înregistrarea şi raportarea corectă a infecţiilor nosocomiale
( medic curant, SPCIN, comitet director, DSP Bihor)
d) Nu a fost efectuat controlul stării de purtător pentru personalul medical şi de îngrijire în anul 2011.
e) Există discontinuităţi în aprovizionarea cu dezinfectante, iar utilizarea acestora nu se efectuează în funcţie de tipul de risc infecţios identificat pentru fiecare secţie.
f) Lipsa de instruire a personalului medico-sanitar şi auxiliar privind normele în vigoare referitoare la infecţiile nosocomiale, curăţenie, dezinfecţie, sterilizare, evacuare deşeuri,
g) Lipsa de colaborare între laborator, SPCIN, conducere şi DSP Bihor in vederea despistarii si diagnosticării corecte a tulpinilor microogranismelor circulante în unitate şi pe secţii şi depistarea rezistenţei acestora la antibiotice, în vederea asigurării unui tratament cât mai eficient al pacienţilor.
6. Unitatea de transfuzii a SCJU Oradea (Stationar I) este neconformă cu prevederile legislative în vigoare, reprezentând un potenţial risc epidemiologic .
B) privind cazul pacientei BS
Pe baza :
– documentaţiei medicale puse la dipoziţia comisiei de control,
– a factorilor de risc identificaţi la nivelul unităţii sanitare,
– a factorilor de risc ai pacientei (obezitate, graviditate, insuficienta respiratorie, scolioză dorso-lombară)
– consultarea cu întârziere a medicilor specialişti boli infecţioase, pneumolog şi epidemiolog
– nerespectarea metodologiei de investigare şi management al cazurilor suspecte de gripa A/H1N1
Considerăm că acest caz poate fi încadrat ca infecţie nosocomială.
Propuneri de măsuri
1. Transmiterea prezentului Raport de control, către Primăria Municipiului Oradea, în vederea analizei şi stabilirii planului de măsuri necesare pentru asigurarea unei coordonări eficiente a activităţilor din cadrul unităţii sanitare şi respectarea legislaţiei în vigoare în domeniul sănătăţii publice, în colaborare cu Direcţia de Sănătate Publică Bihor.
2. Transmiterea prezentului Raport de control către Direcţia de Sănătate Publică a judeţului BIhor în vederea stabilirii unui plan de colaborare cu Primăria Municipiului Oradea pentru organizarea eficientă a Serviciului de prevenire şi control a infecţiilor nosocomiale şi indeplinirea conditiilor de autorizare sanitară /acreditare a unităţii sanitare.
3. Transmiterea prezentului Raport de control către Colegiul Medicilor din judeţul Bihor pentru analiza cazului pacientei Bodea Simona conform competenţelor legale.
4. Transmiterea prezentului Raport de control către Institutul pentru Ocrotirea Mamei si Copilului, Bucuresti, în vederea analizării situaţiei prezentate, evaluare şi propunere de măsuri concrete cu scopul evitării apariţiei unor cazuri similare la nivel naţional şi reducerea indicatorilor de mortalitate maternă şi infantilă.
Comisia de control
Dr. Amalia Canton
Conf. dr. Lucian Puşcaşiu
Dr. Rodica Radu
Dr. Florentina Iacobi
Dr. Dan Francisc Iosif
Citiți principiile noastre de moderare aici!