Ghidul asiguratului, documentul amplu realizat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate și sintetizat recent de CAS Bihor în Colegiul Prefectural, încearcă să pună ordine în aceste situații.

„Păi nu era compensat?”

Una dintre cele mai frecvente nedumeriri apare la farmacie. Pacientul primește o rețetă compensată, o întinde farmacistului și descoperă că mai are de plătit.

Răspunsul stă chiar în cuvântul „compensat”. Medicamentele nu sunt toate decontate în aceeași proporție. În listele CNAS există niveluri diferite: 90%, 50%, 20% sau, pentru anumite medicamente și categorii de pacienți, 100%.

Mai important însă, aceste procente se raportează, de regulă, la prețul de referință stabilit pentru medicamentul respectiv, nu neapărat la prețul de vânzare al cutiei pe care pacientul o primește.

Să luăm un exemplu simplificat. Dacă pentru un tratament prețul de referință ar fi 20 de lei și compensarea 90%, sistemul ar suporta 18 lei din acel reper. Dacă produsul ales costă mai mult, diferența poate rămâne în sarcina pacientului. De aceea două medicamente cu aceeași substanță activă pot lăsa în buzunarul bolnavului contribuții diferite.

Așadar, „compensat 90%” nu trebuie citit automat ca „voi plăti doar 10% din prețul scris pe cutie”, iar „compensat 100%” nu înseamnă în orice situație că orice variantă comercială aleasă va costa zero lei.

Merită, prin urmare, întrebat farmacistul dacă există o variantă cu aceeași substanță activă pentru care prețul este mai mic.

Fără card, mai pot merge la medic?

Cardul poate fi pierdut, furat, deteriorat sau poate să nu fi ajuns niciodată la titular. Lipsa bucății de plastic nu înseamnă însă, prin ea însăși, că persoana și-a pierdut calitatea de asigurat.

Dacă un card a fost emis, dar poșta nu a reușit să-l predea, acesta este trimis la casa de asigurări de care aparține titularul și poate fi ridicat de acolo.

Dacă a fost pierdut, furat ori deteriorat, se solicită un duplicat. CNAS arată că pentru acesta sunt necesare o cerere, copia actului de identitate și dovada achitării contravalorii cardului duplicat. Documentele pot fi transmise și electronic către casa de asigurări.

Până la sosirea noului card, Casa de Asigurări de Sănătate îi eliberează pacientului o adeverință înlocuitoare, cu care acesta poate beneficia de servicii medicale.

Dacă persoanei nu i-a fost emis niciodată cardul, nu trebuie să ceară această adeverință înlocuitoare. CNAS spune că poate beneficia de servicii fără prezentarea cardului.

Pentru mulți pacienți, primul reflex este să creadă că lipsa cardului blochează orice consultație. Tocmai de aceea este util să afle din timp unde se găsește documentul sau cum poate cere înlocuirea lui, nu în dimineața în care are deja programare la medic. O problemă administrativă rezolvată înainte poate însemna un drum mai puțin atunci când omul este deja bolnav.

Există și situația mai neplăcută în care pacientul ajunge la medic și află că sistemul îl arată ca neasigurat, deși el știe că are această calitate. Statutul este înregistrat în sistemul informatic al asigurărilor de sănătate și poate fi verificat online.

Dacă datele nu corespund realității, problema trebuie lămurită cu casa de asigurări, pe baza documentelor care dovedesc categoria în care se află persoana.

Cardul și calitatea de asigurat nu sunt același lucru. Cardul este instrumentul prin care se validează multe dintre serviciile primite; dreptul la asigurare rezultă din situația persoanei în sistem. Un portofel fără card nu transformă automat un asigurat într-un neasigurat.

Când tratamentul continuă acasă

Boala nu se termină întotdeauna la ușa spitalului. Uneori, după un AVC, o operație sau o boală gravă, familia descoperă că adevărata greutate începe acasă. Bolnavul se ridică greu, nu se poate deplasa singur, are nevoie de recuperare, de îngrijiri ori de un dispozitiv medical.

Pachetul de bază al asigurărilor de sănătate cuprinde și servicii de medicină fizică și de reabilitare, îngrijiri medicale la domiciliu, îngrijiri paliative la domiciliu și dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiențe.

Faptul că ele există în pachet nu înseamnă însă că pacientul poate intra în orice centru privat și poate cere gratuit procedurile pe care le dorește.

Pentru recuperare există un traseu medical. Consultația la medicul de medicină fizică și de reabilitare se face, în mod obișnuit, pe baza biletului de trimitere, iar specialistul stabilește planul de proceduri potrivit bolii și stării pacientului. Serviciile trebuie apoi făcute la furnizori care lucrează în contract cu o casă de asigurări.

La fel de puțin cunoscute sunt îngrijirile medicale la domiciliu. Pentru omul imobilizat, posibilitatea ca unele servicii să vină la el poate scuti familia de transporturi dificile și costisitoare. Aceste îngrijiri se acordă pe baza unei recomandări medicale și prin furnizori aflați în contract.

Sistemul decontează, în condițiile stabilite, și dispozitive destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale. Procedura presupune recomandare medicală și furnizor în contract, iar pentru unele dispozitive poate exista o diferență de preț suportată de beneficiar, dacă acesta alege un produs mai scump decât suma decontată.

Întrebarea nu ar trebui să fie doar „cât costă?”, ci și „se poate deconta prin CAS?”. Răspunsul nu va fi întotdeauna „da, integral”, dar merită aflat înainte ca familia să plătească direct un serviciu sau un dispozitiv pe care sistemul îl poate suporta, măcar în parte.

Dacă te îmbolnăvești în străinătate

Cardul European de sănătate nu este o asigurare de călătorie care promite orice tratament gratuit, oriunde în lume.

Cardul este destinat șederilor temporare în statele Uniunii Europene și ale Spațiului Economic European, precum și în Elveția și Regatul Unit și deschide accesul la îngrijirile medicale care devin necesare în timpul șederii.

Dacă apare o problemă medicală care nu poate aștepta întoarcerea în România, cardul permite accesul la serviciile necesare în sistemul public al statului în care te afli, potrivit regulilor aplicate acolo.

Aici se află și capcana expresiei „am card european, deci este gratis”. Dacă în țara respectivă asigurații locali plătesc o coplată pentru un anumit serviciu, atunci și cetățeanului român i se poate cere acea coplată.

Cardul nu acoperă nici serviciile din afara sistemului public doar pentru că pacientul a ales o clinică privată.

De asemenea, foarte important, cardul nu poate fi folosit atunci când scopul călătoriei este tocmai obținerea unui tratament medical planificat. Pentru tratamentul planificat într-un alt stat există o procedură diferită, cu autorizare prealabilă și documentul european S2, în condițiile prevăzute de lege.

În esență, sistemul de sănătate plătește mai multe lucruri decât își imaginează adesea pacientul, dar aproape fiecare drept vine cu o cale de acces. Uneori este nevoie de o trimitere, alteori de o recomandare, de un furnizor care are contract cu CAS sau de un anumit document.

Pentru omul bolnav, aceste diferențe administrative pot părea mărunte doar privite din afara sistemului. Pentru un pensionar care numără banii la farmacie, pentru o femeie care își îngrijește soțul imobilizat sau pentru cineva care ajunge la spital în timpul unei călătorii, ele pot însemna sute de lei și multe drumuri.

De aceea, înainte de a scoate banii din buzunar, merită pusă o întrebare simplă: „Asta poate fi plătită de Casa de Sănătate?”